HMO, PPO, eller POS? Sådan bestemmer du hvilken plan der passer dig.
Er du udsat for at træffe en beslutning om, hvilken gruppe sundhed plan at vælge fra din arbejdsgiver? Du kan vælge mellem at vælge en af de tre administrerede plejeplaner - en HMO, PPO eller POS. Mens alle disse planer giver omfattende medicinsk behandling dækning, hver der er differentierende faktorer i hver af disse planer så godt. Før du træffer en beslutning om din sundhedspleje, vil du gerne være bekendt med tilbudene fra hver enkelt.
Planen, du vælger, skal baseres på dine individuelle behov, sundhedsprofiler og økonomiske overvejelser.
Sundhedsvedligeholdelsesorganisationer (HMO'er)
En sundhedsstyringsorganisation (HMO) er et system, der yder omfattende lægehjælp på forudbetalt grundlag for at frivillige enrollees i et bestemt geografisk område. HMO'er lægger vægt på forebyggende pleje og sund livsstil.
Valg af professionelle udbydere
HMO tilbyder dækning gennem lønnede læger og personale og / eller kontraktlæger, hospitaler og andre læger. Medlemmer (patienter) er forpligtet til at få pleje hos udbydere, der er tilknyttet HMO. Mange HMO'er opererer i et relativt begrænset geografisk område, såsom et storbyområde. Skulle du have brug for behandling uden for HMOs angivne lokalområde, vil det kun blive ydet i nødstilfælde.
Out-of-Pocket omkostninger
HMO'er tilbyder pleje af en fast månedlig rente, typisk uden fradrag eller samforsikring.
I andre typer af planer betales der en månedlig præmie, men alle udbydere betales for ydelser. HMO betaler udbyderne direkte, og i nogle tilfælde kan udbyderne indsamle en lille kopi til kontorbesøg.
Priskontrol
En HMO lægger vægt på forebyggende behandling, og læger har ingen incitamenter til at ordinere "overdrevne" test eller behandlinger.
I nogle tilfælde kan læger og andre læger måske modtage bonusser, hvis en HMO-facilitet opererer på et omkostningseffektivt grundlag. Der er også lagt vægt på at reducere omkostningerne ved at udføre visse procedurer på ambulant basis mod at indrømme patienten til et hospital.
gatekeepers
Historisk har HMO'er tildelt hvert medlem en "gatekeeper", som typisk er en primærlæge eller eventuelt en medarbejder. For nylig giver nogle HMO'er medlemmer mulighed for at kontakte netværksspecialister direkte. Denne gatekeeper koordinerer den forsikredes pleje og beslutter, hvornår og hvis den forsikrede skal besøge en specialist, indlægges på hospitalet mv.
PPACA kræver, at abonnenten har lov til at vælge deres gatekeeper.
Forebyggende pleje
HMO'er lægger vægt på forebyggende behandling, der typisk omfatter fuld dækning for immuniseringer og rutinemæssig fysik.
Krav proces
Alle planleverandører beskæftiger sig direkte med HMO til betaling, når de udfører kontraherede tjenester. I mange situationer beskæftiger HMO udbyderen, så der kræves ingen kravprocedure. HMO'er betaler outsourcede udbydere i en række forhandlede metoder.
Foretrukne udbyderorganisationer (PPO'er)
Foretrukne udbyderorganisationer ligner en traditionel stor medicinsk plan, bortset fra at en PPO kontrakter med en lang række lægebehandling "foretrukne udbydere" for at opnå lavere omkostninger.
Udbyderne udbetales typisk på gebyr for service. Hver stat regulerer PPO'erne, og forsikringsselskaber ejer de fleste PPO'er.
Valg af professionelle udbydere
En PPO ydelsesstruktur ligner meget en traditionel stor medicinsk plan. Der er et netværk af foretrukne udbydere af læger, hospitaler mv., Men de forsikrede har mulighed for at gå uden for netværket for at modtage pleje. Men hvis den forsikrede går uden for netværket, skal den forsikrede forvente højere udgifter uden for lommen.
Præciseringskrav
En PPO vil ofte kræve godkendelse fra PPO forud for indlæggelse behandling, ambulant procedurer mv.
Out-of-Pocket omkostninger
Den forsikrede betaler igen en fast månedlig præmie som medlem af PPO. Derudover er copayments, coinsurance og deductibles normen.
Hvis den forsikrede går til en udbyder uden for netværket, vil coinsurance og eventuelt co-pay og deductibles være højere end for behandling inden for den godkendte liste af sundhedsudbydere.
Forebyggende pleje
I de seneste år har PPO'er været stigende forebyggende pleje, men de er generelt ikke så omfattende som HMO-planerne.
Krav proces
Hvis netværksudbydere leverer tjenester, vil udbyderne indgive krav med PPO. Hvis udbydere
er ude af nettet, kan den forsikrede være ansvarlig for at indgive kravet, selv om udbyderen kan få tilladelse fra den forsikrede til at indgive kravet direkte.
Serviceplaner (POS)
En Service-plan (POS) er en hybrid af en HMO og en PPO. Den mest almindelige type POS er en "open-ended HMO", som gør det muligt for HMO-medlemmer at gå uden for HMO-netværket og være underlagt en højere coinsuranceprocent. Den mindre almindelige POS er en "gatekeeper PPO", som fungerer som en PPO, herunder brug af ikke-netværksudbydere af medlemmer, men en primær læge tjener som gatekeeper.
Valg af professionelle udbydere
I hver type POS-plan har de forsikrede mulighed for at gå uden for netværket for at modtage pleje. Men hvis den forsikrede går uden for netværket, skal den forsikrede forvente højere udgifter uden for lommen. En gatekeeper kan begrænse adgangen til specialister udenfor planen.
Præciseringskrav
En POS-plan vil ofte kræve godkendelse fra PPO før indlæggelse behandling, ambulante procedurer mv.
Omkostninger til forsikrede
Som en kombination af HMO'er og PPO'er opkræver POS-udbydere også en månedlig præmie til deres medlemmer, samt små kopier, når de besøger netværkslæger. Fradragsberettigede beløb kan være gældende, afhængigt af den specifikke plan. Mønterforsikring kan gælde for udbydere af netværk.
Forebyggende pleje
Det er sandsynligt, at POS vil indeholde nogle forebyggende plejeydelser, men vil variere efter type POS-plan.
Krav proces
Hvis netværksudbydere leverer tjenester, vil udbyderne indgive krav med PPO. Hvis udbydere er ude af netværket, kan den forsikrede være ansvarlig for at indgive kravet, selvom udbyderen kan få tilladelse fra den forsikrede til at indgive kravet direkte.
COBRA
Mens COBRA ikke passer ind i de forvaltede sundhedsplaner, vil de personer, der oplever en "kvalificerende begivenhed", COBRA, den lovgivningsmæssige forsoningslov fra 1985 om konsolidering af Omnibus , give medarbejdere og bestemte afhængige personer mulighed for at fortsætte den samme gruppes medicinske udgift forsikring uden bevis for forsikringspligt i op til 36 måneder.
Afhængig af den kvalificerede begivenhed kan dækningen fortsætte fra 18-36 måneder. Sådanne kvalificerende begivenheder er:
- Ansættelsesophør, bortset fra grov misligholdelse (18 måneder).
- Reduktion af medarbejderens arbejdstid i en sådan grad, at han eller hun ikke længere er berettiget til dækning.
- Tab af dækning af en afhængig på grund af medarbejderens sundhed, skilsmisse, separation eller godkendelse af Medicare.
- Tab af afhængighedsstatus hos børn, der beskæftiger sig (for eksempel opnåelse af den maksimale aldersgrænse)
Hvis der er opstået en kvalifikationsbegivenhed, er følgende personer kvalificerede støttemodtagere, der er berettiget til fortsat gruppedækning:
- En overdækket medarbejder
- En afdækket medarbejders ægtefælle
- En dækket medarbejderafhængig børn
- Følgende arbejdsgivere er ikke forpligtet til at yde fortsættelse dækning for deres medarbejdere:
- Arbejdsgivere med færre end 20 ansatte
- Kirker
- Regeringens arbejdsgivere
En berettiget medarbejder kan vælge fortsættelsesdækning under COBRA i løbet af 60 dages periode umiddelbart efter den sidste af to datoer:
- Datoen dækningen for personen ophører, eller
- Den dato, som planadministratoren meddelte en kvalificeret modtager af modtagerens ret til at fortsætte dækningen
Planen administrator er forpligtet til at underrette alle berettigede modtagere inden for 14 dage efter kendskab til kvalificerende begivenhed. Arbejdsgiveren har 30 dage til at underrette administratoren, når en kvalificerende begivenhed opstår. Valgperioden for COBRA starter på datoerne for den kvalificerede begivenhed og skal vare mindst 60 dage fra det tidspunkt, hvor modtageren modtager meddelelse om administratoren.
Overvejer du hvilken slags medicinsk dækning du vælger? Sørg for at lave dine lektier og forstå, hvad der er inkluderet i hver plan.
Disclosure: Disse oplysninger er kun til rådighed for dig som en ressource til orientering. Den præsenteres uden hensyntagen til investeringsmålene, risikotolerancen eller de økonomiske forhold for en bestemt investor og kan ikke være egnet for alle investorer. Tidligere resultater er ikke vejledende for fremtidige resultater. Investering indebærer risiko inklusive eventuelt tab af hovedstol. Disse oplysninger er ikke beregnet til, og bør ikke, danne et primært grundlag for enhver investeringsbeslutning, du måtte gøre. Altid konsultere din egen juridiske, skattemæssige eller investeringsrådgiver, inden du foretager nogen investering / skatte- / ejendom / økonomisk planlægning overvejelser eller beslutninger.